YOMIURI ONLINE 読売新聞で興味深い記事を見つけた
企画・連載 生きる 緩和ケア病棟から (9)「治療しない」は誤解(2006年4月21日付)

読売新聞が全国153か所の緩和ケア病棟(ホスピス)を対象に行ったアンケート(回答110施設)をもとに現場が直面している課題をあげている。

はじめに取り上げられているのが「誤解されている」という現場の悩み。
ホスピス・緩和ケア病棟=死ぬ場所というイメージ。
また一般だけでなく、医療現場においても認識不足も指摘されている。

たしかにホスピス・緩和ケア病棟ではターミナルケアも行うので「死を迎える場所」というのは事実なのかもしれない。
しかし、緩和ケアがターミナルケアのみではないし、何も治療しない場所というのはまったくの誤り。

この新聞記事の中で研有明病院の向山雄人医師がいわれるように、私も緩和ケアは「積極的な医療」と思う。
治療・ケアの最終ゴール設定・目標設定が急性期医療とは違うだけで、緩和ケアでは患者さん家族の安楽に対して積極的に治療は行われていると思う。

イギリスのホスピスでも、抗がん剤による化学治療により、より患者さんの安楽の確保が期待できる、QOLの向上が期待できる場合、イギリスのホスピスでも患者さんを病院へ転送し化学療法を行っている。
また、骨転移の痛み、などに対しても症状緩和目的で放射線療法もけっこう行われている。この場合も病院へ日帰りで放射線療法を受けに行くことになる。

また、貧血により倦怠感が強い、呼吸困難感が強い場合、それらの症状の緩和目的で輸血もホスピス内で行われる。
脱水により口渇が強い、吐き気がひどくて食べれない、などの場合でも静脈から点滴または持続で皮下に点滴することもある。(参考までに過去記事:ホスピスでのIntravenous Administration

最近、症状コントロールで入院していた患者さんの痛みがどうしてもコントロールできず、病院へ転送し精密検査を行ったところ腸穿孔が見つかったケースがあった。
その患者さんはすでに癌自体の治癒のための手術、化学療法や放射線療法は適応ではないと診断されていた。
しかし、その腸穿孔により激しい痛みがあり、予後が急激に短くなりかねない状況。
病院に転送され、数日後、その患者さんは手術を受け、人工肛門を作った。
このおかげで、痛みは改善され、患者さんも病院から直接家に退院したそう。

たしかに、急性期病院にいる患者さんが静脈から点滴をいれ、心電図をつけ、定時検温をうけ・・・などと比べるとホスピスでターミナルケア目的の患者さんは点滴もしていないし、心電図もつけていないと状況はかなり異なる。
でも、全身状態が悪化しているターミナルケアの患者さんには静脈からの過剰な点滴は逆に苦痛になりかねない。気道内の分泌物が増加し、ガラガラ、ゴロゴロという喘鳴が強くなってしまったり、手足のむくみがひどくなってしまい、患者さんにとって苦痛になってしまうこともある。

心電図や時間ごとのバイタルサインチェックもターミナルケアの患者さんには本当に必要なのだろうか?血圧は測らなくとも脈を触れればその強さをみることもできる。腕を締め付ける必要はない。
時間ごとのバイタルサインチェックのたびにそばにいる家族にどいてもらう必要があるのだろうか。数字としてバイタルサインを測定しなくとも、状態の変化のサインは、顔色、呼吸状態、手足の暖かさ、などを見るだけでも観察することができる。
心電図のコードもつながれているという精神的な苦痛にもなりかねない。

急性期医療で当たり前のように行っている行為をホスピスや緩和ケア病棟で行わないのは患者さんやその家族の苦痛の緩和を第一に考えたとき、それは必要ではないから行われないのであって、けっしてその行為を放棄しているわけではない。

むしろ、患者さんの安楽を確保するためであれば、麻薬は上限なく投与されるし、鎮静剤も積極的に使われる。

患者さんとその家族の苦痛の緩和・安楽の確保のために積極的な治療が行われているのがホスピス・緩和ケア病棟だと私は思う。

また緩和ケア病棟における診療報酬(医療費)についても書かれていた。
一般病棟では、行った医療・ケア・薬代に対して診療報酬を医療機関が受け取る「出来高払い」が基本なのに対して、緩和ケア病棟では、治療の内容にかかわらず医療費が一定の「定額制」になっているそう。そのために高価な薬を使ったり、体制を整えたりすればするほど、医療機関の負担が増してしまう仕組みになっているのだという。

これでは病院経営を重視する側と現場のスタッフ側にひずみができてしまうと思う。
また質の高いケアを提供したいと思うスタッフが、現実とのギャップに悩み、ストレスとなってしまうのがとても心配。
どうかこの状況を改善してもらいたいと思う。

イギリスにあるホスピス、緩和ケア病棟は大きく分けてNHS(ナショナルヘルスサービス)、チャリティ団体、プライベートのいずれかによって運営されている。多くのホスピスや緩和ケア病棟はNHSとチャリティ団体で運営されており、患者さんの治療にかかる費用、滞在費は一切無料。プライベートのホスピスまたは緩和ケア病棟は全額自己負担または個人の加入している保険でまかなうことになる。

私はチャリティ団体の運営するホスピスで働いているが運営資金の大半を寄付に頼っている
(参考までに過去記事:ホスピスを支えるちから
ホスピスの中には資金調達を専門にしている部署があって、Fundraiser(資金調達係)がホスピスの中に6人働いている。しかし、経営は苦しく、赤字。ホスピスを運営していくのには莫大な費用がかかる。

日本のホスピス・緩和ケア病棟にFundraiser(資金調達係)がいるのかは私は分からないが、限られた予算の中でよりよいケアを提供していくためにも、Fundraiser(資金調達係)、ボランティアのオーガナイザーの存在も重要になってくると思う。