英国ホスピスコラム


イギリスの病院でマクミラン緩和ケア専門看護師
(Macmillan Palliative Care Clinical Nurse Specialist)として働くナースのブログ

最期の握手

前回の夜勤で、別の日に私はもう一人の患者さんの死を看取った。
リサ(仮名)は75歳で原発不明癌、多発性転移。腫瘍が見つかったが、リサは精密検査をうけていなかった。検査を受けなかったのは彼女が拒否したからではない。腫瘍が多数の臓器で見つかり、既に全身状態も悪かったので積極的治療することなく緩和ケアの適応になったようだ。

入院して数日の間にリサの状態はますます悪化していき、本人も捕らえどころのない苦痛を訴えていた。
身体のむきを頻回に変えてほしいという。それでも彼女は安楽は得られず、むしろ苦痛が増しているかのようにも見えた。Zormorph(持続性のモルヒネカプセル)を定期的に内服し、それでも疼痛があるときにはOramorph(モルヒネ水)で対処していた。また不安緩和やリラックスさせるためLorazepam(Benzodiazepine,ベンゾジアセピン)を投与して症状のコントロールをはかっていた。

やがて薬の内服も困難になりSyringe DriverでDiamorphineとMidazolam(ドルミカム)を持続皮下注することになった。
リサの旦那さんにもリサの状態が悪化していること、死は近いと言うことが伝えられた。

彼女には旦那さんはいたが、子供はいなかった。旦那さんはリサのことを
「とてもいい妻だ。でも、彼女は沈んで落ちこんでいることが多くかった」と言っていた。
けして仲の悪い夫婦ではない、と日勤スタッフは言っていた。

リサの旦那さんはリサがなくなるときはベットサイドにはいたくないと希望した。リサの意識が無いのならいる意味も無い、夜間の死亡時も電話連絡は朝にして欲しいと言われた。

家族の死に目に会わないと言うのは考えられないという人もいるかもしれない。
日本で働いていた時は肺癌で蘇生をしないとあらかじめ決めていても、亡くなったときに家族がいなかった場合は到着まで心臓マッサージ、人工呼吸をしたこともあった。

しかし、この1年ホスピスで働いていて最期のときベットサイドにいたくないという家族に何度か出会った。主な理由は元気だった頃、幸せだった頃を思いでとしておきたいから。最期の瞬間を思い出すのは辛くなるだろうから、などいろいろだ。
私たちは家族の意思を尊重し、患者の最期を看取る。

リサは私たち夜勤スタッフが出勤してきた時にはDeath rattle(死前喘鳴)の為に呼吸するたびゴロゴロと音がしていたが、顔は穏やかで眠っているようだった。Syringe Driver によって安楽は保たれているようだった。
このDeath ratteleにはHyoscine Hydrobromide(臭化水素酸ヒオスシン)またはScopolamine Hydrobromide(臭化水素酸スコポラミン)の投与が有効とされる。抗コリン作用により気管内分泌物の産生を抑制するためである。
私たちの働くホスピスではHyoscine Hydrobromideと同様の効果が得られるとされるため、まずはHyoscine Butylbromide(Buscopan)が使われ、無効の場合にHyoscine Hydrobromideを投与する、ということが多い。

大きな理由はコスト。Hyoscine Butylbromide(Buscopan)が1アンプル(20mg/ml)あたり20ペンスに対して、Hyoscine Hydrobromideは1アンプル(400mcg/ml)あたり2ポンド71ペンスもするのだ。
たった2ポンド50ペンスの差でなんてけちな・・・と思う人もいるだろうが、ホスピスでよく使う薬品だけに、年間の使用量・コストを考えるとかなりの額になってしまうらしく、効果が同じと言うのなら安いほうをまず使う、という感じ。

私は日本で呼吸器内科で働いていてたくさんの肺癌の患者さんを看取ったがこのDeath rattleに関しては薬品は用いた記憶がほとんど無い。痰吸引か体位変換で対処していた。
Hyoscine Butylbromide(Buscopan)は消化器系の疼痛に対して使っていたという記憶だったのでDeath rattleに対してはじめは本当に効果があるのかと不思議な気がした。
確かに効果のあった例もあるが、ほとんど変わらなかったたという例もある。
看護師によっても意見が分かれる。それにDeath rattleは完全に取り除くことができないこともある。

本人は意識が無いためDeath rattleは苦痛では無いとされる。家族によってはDeath rattleをとても苦痛に思い、みているのが辛そうだが、本人には苦痛が無いというのを説明し、理解を得るようにしている。

また体位交換(側臥位)するとDeath rattleが軽減することもある。
ホスピスでは痰吸引はほとんどのケースで行っていない。Death rattleは吸引では取り除くことができないばかりか患者にとっての苦痛が大きいため。

リサは夜の10時すぎ、下顎呼吸になっていた。もうまもなく、リサはまもなく最期のときを迎えるだろう。私は同僚の看護師に知らせて、ベットサイドの椅子に座った。
Auxiliary Nurseのジャッキーもベットサイドにやってきた。
リサの手を握って、ふと思った。人生の最期のときに旦那さんがそばにいなくて私たち看護師に看取られることをリサはどう思っているのだろう。
リサは旦那さんの意思を尊重しているのだろうか。それとも寂しく思っているのだろうか・・・。

だんだん呼吸が不規則になり、回数が減ってきた。リサはついに逝ってしまう、と思ったときに、リサの左手がゆっくりとかすかに動いていた。そしてその手を握っていた私の手をあたかも握り返すかのようにかすかに力がこもった。驚いてリサの顔を見るとかすかに動いた気がした。
そしてリサは息を引き取った。

同じようにリサの右手を握っていたジャッキーも私と同じ感覚を感じていた。
「まるで”最期にありがとう”って握りかえしてくれたみたいよね」とジャッキーは言った。
単なる筋肉の収縮だったのかもしれない。
でも、ジャッキーの言うようにリサが思ってくれていたらいいなと思う。

仕事の様子

私はFull timeの夜勤スタッフとして働いて、7晩連続夜勤をして7日休みという勤務になっている。7晩も連続してやるとさすがにきついが、お休みはたっぷりある。

病棟は2つあり、Red teamとBlue teamに分かれている。ベット数はそれぞれ10ベット、合計20ベットある。満床にあることは稀だが平均患者数は6~8人ぐらいではないだろうか。
夜勤スタッフはTrained Nurse(Registered Nurse(RN)またはEnrolled Nurse(EN))とAuxiliary Nurse(AN)からなり、夜勤帯はTrained Nurse(Trained Nurseは最低各病棟1人ずつ)とANでホスピス全体で最低4人勤務している。多い時ではTrained NurseとAN合わせて6人勤務することもあるが、これは稀でたいていは4~5人で働いている。

私はまだD Gradeなのでホスピス全体の責任者にはならないが、たいていどちらかの病棟を任され、ANと一緒に働く。
夜勤スタッフとして働き始めて1週間のときに、いっしょに働くはずだったTrained Nurseが病欠し、いきなり病棟を任されたときはさすがに不安がいっぱいで日勤スタッフに申し送りが終わった時には思わず涙が出てしまった・・・。
まもなく、ここで働き始めて1年、少しづつ仕事にも慣れて来たところ。

勤務は21時に始まる。日勤スタッフからの申し送りをうける。そして患者さんたちが落ち着いていたら、まずはCup of tea。ほかのスタッフとともに患者さんの状態やどのようにケアしていくかを話し合う。(半分雑談もまじっているけど・・・)

22時からTrained Nurseが就寝前のドラックラウンド(投薬)をはじめる。この時間にはMST, Zomorph, OxyContinなどModified-releaseのOpioid Analgesicsを内服する患者さんが多い。
Opioid AnalgesicsはControlled Drugs(CD)として病棟にある金庫に保管されていて、Trained Nurse2人で患者氏名、薬品名、投与量、時間、残量を確認しなくてはいけないので、病棟にTrained Nurseが自分だけだと、むこうの病棟からTrained Nurseを呼ばなくてはいけない。またそう言うときはむこうもたいてい一人なので私もチェックにいかなくてはならない。

Syringe Driverと呼ばれる持続皮下注射用の機械がある。これは内服困難となった時や、薬液を持続的に皮下注射することよって症状をコントロールする時に使われる。ちょうど日本の文庫本を少し大きくしたくらいのサイズである。Syringe Driverを使っている患者さんは注射部位、バッテリー、作動状況もチェックしていく。

それと同時にANと患者さんに寝る前の飲み物を配ったり、トイレの介助、口腔ケア、更衣、体位変換、ナースコールの対応など、それぞれの患者さんにあわせてケアをしていく。

夜中までTVをみていたい、本を読んでいたい患者さんにはベットにいきたいときは呼んでもらうようにして好きなようにすごしてもらう。

とくに消灯時間はないので(大部屋の場合、起きていたい患者さんには枕もとのライトを使ってもらって部屋のライトは消す)、私たちが出勤してくる頃に既に眠ってしまっている患者さんもいる。そういった患者さんは麻薬などの重要な薬の内服の必要がない限りは起こさない。

状態の悪い患者さんに付き添っている家族がいる時は家族の人たちの飲み物や軽食を提供したり、家族が精神的に苦痛を緩和できるよう話をする。ベットサイドに付き添いたいという家族にはリクライニングチェアや簡易ベット、ブランケットや枕を準備。少し休みたいという家族には家族用のアコモデーションを案内する。

こうして患者さんと付き添っている家族が落ち着いた頃、再びCup of Tea. そして私たちは夜食を食べ、お喋りをしてほっと一息つく。

その後、私は看護記録を書く。話すことはできてもスペルが分からない単語か山ほどある私は、記録を書く時に電子辞書がいまだに手放せない。英語はまだまだ勉強が必要。

週に1度、ストック薬品の請求をする。またストックにない薬を飲んでいる患者さんの薬が十分にあるかなどドラックトロリーの中は毎日点検する。

めんどくさいのは週に1回のControlled Drugs(CD)の在庫調査。このチェックもTrained Nurse2人で行わなければならない。各病棟には金庫があり、その中にはたくさんのCDがはいっている。それを一つ一つ帳簿と照らし合わせて数が合っているかチェックしていく。患者が家から持ってきたCDもあるのでチェックする薬品はかなりの量になることもあり、長い時は1時間近くかかる。

朝までの間はナースコールの対応と患者さんに問題がないかみまわっていく。患者さんがみんな落ち着いていて寝ている時は暇だ。しかし、夜中といえど、起きている患者さんも時々いる。希望があればNight Sedationを投与することもできるが、いらないという患者さんとは座っておしゃべりしたり、飲み物を提供する。

1時から6時までの間で私たちスタッフは交代で仮眠をとる。患者さんたちが落ち着いていたらだいたい一人2時間半くらい仮眠が取れる。しかし、そうでない時は仮眠無しになることもある。それに患者さんに何らかの異常があった時にはANは薬品の投与ができないのでTrained Nurseは仮眠中でも起きて対応しなくてはならない。

朝も患者さんに起床時間はない。寝ている患者さんは起こさずにそっとしておく。患者さんが起きたところでCup of Teaを配り、朝の内服薬を渡す。この間もけっこうナースコールが多いのでその対応にも追われる。そして朝食を準備する。朝食はメニューも豊富でFull English Breakfastからシリアルまで好みでオーダーできる。もちろん患者さんだけでなく、家族にも提供している。

7時45分になると日勤スタッフがやってくるので申し送りを行い、看護記録を書き、夜勤スタッフの勤務は終わる。

ホスピスに就職

私は日本では内科の経験しかなかったし、外科はどちらかというと苦手だった。外科系が中心のプライベートホスピタルで、アダプテーショントレーニングを何とかおえて、そのままそこでスタッフナースとして働いていた。慣れた所だったし、英語にもまだ自信がなかったからここで2・3年働きながら英語も勉強して自信をつけてからホスピスに転職しようと考えていた。それにイギリスにきて以来、英語の勉強、アダプテーショントレーニング、バイト・・・多忙な日々だったので、ちょっとのんびりとしたかったというのも本音。

免許をとって約半年、スタッフナースとして週30時間働き、気ままな生活をしていたある日。仕事から帰ってくるとフラットメイトが「ブレンダという人から電話があってすごくいいニュースがあるからすぐに電話してって言ってたわ」という。

私はアダプテーショントレーニングをする前にボランティアをしていて、その時ブレンダのお父さんを他のボランティアと一緒に在宅で介護し、最期を看取った。それ以来、ブレンダとは家族同然の付き合いをしている。

その日はもう遅かったので次の日、ブレンダに電話すると
「ホスピスの求人広告が新聞に載ってるのよ!覚えてるでしょ、Hiが前見学にいったあのホスピス!」
と彼女は興奮気味に話した。

私はブレンダのお父さんを看ていたときにホスピスに興味があるといったら、ブレンダの知り合いがホスピスのSenior sister(日本でいう看護部長さん)をしているのを思いだし、見学できるようにお願いしてくれた。当時、英語がろくに話せなかった私は聞きたい質問を紙に書き、質問の英語をブレンダにチェックしてもらい、レポート用紙2枚に渡る質問表を持ってホスピス見学に出かけた。3年近くも前のことだった。

ブレンダによると募集しているのはNight StaffのFull timeかPart timeでD/E Gradeと記載されているだけでとくにPalliative careの経験の有無は問わないという。
私は雇用主にWork Permitを申請してもらわないといけない。英語も完璧ではない。まだイギリスの免許を取って半年のD Grade。いくら日本で癌患者の看護の経験があるとはいえ、不利な点は多い。でもNight Staffだともしかして応募してくる人が少ないかもしれない、そしたらその分私が仕事をGETできる確率が上がるかも?!Work Permitさえとってもらえば仕事に慣れて、空きが出たらDay Staffに変わることも出きるだろう、と考えた私は応募してみることにした。

ブレンダはすでにSenior sisterに電話してくれていて、私が応募することを伝えてくれていた。ブレンダは私にとっていつも面倒見のよいイギリスの母のよう。

アプリケーションパックを提出し、待つこと数日。インタビューの案内の手紙が着た。
いよいよインタビューの日。私は遠方にすんでいたので、余裕を持って朝の6時すぎに家を出た。
フェリー、バス、列車と乗り継いで、ホット一息着いた時。突然列車が止まってしまった。列車はよく遅れるので一時間近く余裕を持って家を出ていたから、そのうち動き出すだろうとのんびりまっていた。
でもなかなか動き出さないし、電気もつかない。
暫くすると車掌さんがやってきて
「電気系統の異常で動かないようなのだが、この車両は新型なので誰も復旧の仕方を知らないから、エンジニアがくるまでまってください」と申し訳なさそうにアナウンスしてまわっている。

待つこと、約一時間。列車は動く気配は全くなく、結局牽引して動して次の駅まで行くので乗客はそこで降りてくれといわれた。
さすがに私もあせり出した。このままいくと絶対にインタビューに遅刻してしまう・・・。

とりあえず、ホスピスに電話をして遅れることを伝えることにした。
運良く電話に出たのはSenior sisterだった。
「Hiでしょ?覚えてるわよ。心配しないで、いらっしゃい」といってくれた。

次の駅でおろされた乗客たちと他の列車の遅れでプラットホームは大混雑。なんとか次の列車に乗り込み早く到着するように祈っていた。

ホスピスの最寄駅(といってもここから車で約30分)でブレンダの弟と待ち合わせ、車でホスピスまで送ってもらった。私はかなりあせっていた。既にインタビュー予定時間から一時間半がすぎていた。

ホスピスにつくと、もう私の次のインタビュー予定だった人が終わっていた。小さな部屋に通されると、3年前に会ったSenior sisterと初めて会うNight sisterがいた。私は挨拶と遅れたお詫びをして一言二言Night sisterと話すと愕然とした。彼女はものすごいスコティッシュアクセントの英語を話すのだ。さっぱり解らない・・・。

不安と緊張、スコティッシュアクセントの英語に戸惑う私をよそに、Senior sisterはNight sisterに私がホスピスにとても興味を持っていて、3年前にこのホスピスにやってきて大量の質問を彼女にしたこと、日本で内科病棟で働き癌患者を多く看てきたこと、イギリスでブレンダのお父さんを在宅で看取ったこと、などなど話してくれた。
Senior sisterがほとんど説明してくれたので結局私が答えた質問といえば
「今どんな所で働いているのか」
「日本の病院ではどのようなケアをしていたか」
くらいであとはSenior sisterとNight sisterが二人で話している感じだった。
そして別室で待つように言われた。

私は消極的すぎたかな、でも口を挟む余裕もなかったしな。手応え全くないし、ダメかなこれは。などと考えながらまっていた。

再び、部屋に呼ばれるとSenior sisterとNight sisterは笑顔で
「あなたにここで働いて欲しいわ。」といってくれた。
やはり私の狙ったとおり?応募してきたのは私を含めて3人でしかもそのうち一人はインタビューに現れなかったらしい。

こうして私はホスピスでの仕事を手に入れたのでした。
プロフィール

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